Tcm - LENA BROKER

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PESO*

FUMATORE*

SINO

E' dimagrito involontariamente negli ultimi 12 mesi ?*

Sì
No

Durante gli ultimi 5 anni ha interrotto la Sua attività lavorativa per più di un mese per problemi di salute ?*

Sì
No

Ha mai ricevuto una diagnosi o si è mai sottoposto a ricoveri, cure o esami, per una o più delle seguenti malattie negli ultimi 10 anni:

A) Infarto, angina pectoris, valvulopatie, ipertensione non controllata dalla terapia o altre malattie del cuore o del sistema circolatorio ?*

Sì
No

B) Ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), aneurismi, emorragie cerebrali o altre malattie dell'apparato cerebrovascolare ?*

Sì
No

C) diabete, ipercolesterolemia non trattata, alterazioni tiroidee non controllate o altre malattite del sistema endocrino-matabolico ?*

Sì
No

D) epatite, pancreatite, colite ulcerosa, morbo di Crohn, cirrosi epatica o altre malattie dell'apparato digerente ?*

Sì
No

E) artrite reumatoide, lupus eritematosa o altre malattie sistemiche o immunologiche ?*

Sì
No

F) anemie, emorragie o altre malattie del sangue ?*

Sì
No

G) sclerosi multipla, paralisi, epilessia, nevrosi o altre malattie neurologiche o del sistema nervoso ?*

Sì
No

H) ematuria (presenza di sangue nelle urine), proteinuria (proteine nelle urine), papillomi vescicali, prostatiti o altre malattie dell'apparato genitourinario ?*

Sì
No

I) bronchiti croniche ricorrenti, enfisema o altre malattie croniche dell'apparato respiratorio ?*

Sì
No

J) sieropositività all'HIV, AIDS o malattie HIV - correlate ?*

Sì
No

K) malattie dell'apparato muscoloscheletrico ?*

Sì
No

Ha mai ricevuto una diagnosi o si è mai sottoposto a ricoveri, interventi, cure o esami per cancro, qualsiasi tipo di tumore anche benigno, leucemia, polipi o diverticoli intestinali, malattie linfonodali o ghiandolari, linfomi, malattia di Hodgkin, ecc. ?*

Sì
No

Attualmente è in attesa di effettuare o di ricevere esisti relativi ad esami diagnostici o visite specialistiche oppure è in attesa di ricovero ?*

Sì
No

Si è sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari (ad esempio risonanza magnetica, ecografie, TAC, scintigrafia, radiografie, ECG al cicloergometro, biopsie, mammografia) che abbiamo dato esito fuori dalla norma ?*

Sì
No

E' titolare di una pensione di invalidità o inabilità oppure ha fatto domanda per ottenerla ?*

Sì
No

Soffre di malattie per cui è necessaria una terapia medica (farmacologica e non) per un periodo continuativo di oltre 21 giorni (ad eccezione di anti-concezionali, anti-istaminici, farmaci per la tiroide, farmaci per la ipercolesterolemia, farmaci per la pressione purchè i valori della pressione siano mantenuti nella norma della terapia) ?*

Sì
No

Pratica una o più delle seguenti attività sportive: alpinismo (oltre III grado e/o su ghiaccio o con accesso a ghiacciai), speleologia, automobilismo, motociclismo, motonautica, sport aerei, immersioni subacquee, salti dal trampolino su sci o idrosci ?*

Sì
No

Fa uso o ha mai fatto uso di sostanze stupefacenti ?*

Sì
No

FORNIRE I DETTAGLI PER CIASCUNA DELLE DOMANDE A CUI HAI RISPOSTO "Sì"

COVID-19

E' risultato positivo al Covid 19 negli ultimi 3 mesi ?*

Sì
No

Negli ultimi 3 mesi è stato invitato dal proprio medico a mettersi in autoisolamento per presenza di sintomi ?*

Sì
No

FORNIRE I DETTAGLI PER CIASCUNA DELLE DOMANDE A CUI HAI RISPOSTO "Sì"

Nell'ultimo mese è stato invitato a mettersi in autoisolamento a causa del Covid19 ? (sono escluse tutte le restrizioni del Governo che obbligano a rimanere a casa).*

Sì
No

Nell'ultimo mese ha avuto tosse persistente, febbre, aumento della temperatura o è stato in contatto con una persona per la quale si sospetta abbia contratto il Covid 19 oppure sia stato confermato il contagio da Covid 19 ?*

Sì
No

FORNIRE I DETTAGLI PER CIASCUNA DELLE DOMANDE A CUI HAI RISPOSTO "Sì"

Se "Sì" alla domanda precedente, è guarito completamente ed è tornato alle normali attività della vita quotidiana ?

Sì
No